法人代表

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地址

本市***路**号

电话

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联系人

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广 告 主 名 称

法人代表

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本市***路**号

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阵地单位

***有限公司

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本市***路**号

电话

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设 置 地 点

***路 **   号（近               ）

广告形式（结构）

***

广告内容

***

设 置 部 位

（ ）屋顶  （ ）墙面  （ ）地面

制 作 材 料

***

设 置 数 量

**

申请设置期限

****年**月 ** 日至****年 **月 **  日

广 告 性 质

（ ）公益  （ ）商业  （ ）公商兼有

设施规格

杆(柱)高  *   米，杆(柱)直径     米

(广告体)高   *   米、宽   *   米、长   *   米、半径       米

广告总面积

** 平方米

公开类别

□ 公开

□ 不公开

属于国家秘密 □

属于商业秘密 □

属于个人隐私 □

属于其他不予公开的情形：               。

注：1，不选视为同意公开。

2，根据《中华人民共和国政府信息公开条例》、《上海市政府信息公开规定》，由受理机关最终确定公开类别。

承诺

我（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料和填写内容真实。如获批准，将严格按照行政许可决定书、户外广告设置技术规范及相关照明规范等设置户外广告设施，并按照管理要求承担安全管理责任。设置期限到期后，在规定时间内自行拆除。不按照规定设置户外广告设施的， 愿承担相应法律后果。

申请人：（签名/盖章）                  年   月   日

 申请人：（签名/盖章）                  年   月   日

预受理编号

***

预受理时间

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预受理人

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